ECLI:NL:GHDHA:2025:2170

Het verloop van de procedure in hoger beroep blijkt uit de volgende stukken:

• de dagvaarding van 16 mei 2023 waarmee Zorgcentrum Catherine in hoger beroep is gekomen van het op 22 februari 2023 mondeling gewezen vonnis van de rechtbank Den Haag (verder ook te noemen: het vonnis);

• de memorie van grieven, tevens houdende akte wijziging van eis, van Zorgcentrum Catherine, met acht bijlagen;

• de memorie van antwoord van Zilveren Kruis.

Op 10 januari 2025 heeft een mondelinge behandeling plaatsgevonden. De advocaten hebben de zaak toegelicht aan de hand van pleitaantekeningen, die zij hebben overgelegd.

Het hof gaat in hoger beroep uit van de navolgende feiten.

[indirect bestuurder] (verder: [indirect bestuurder]), indirect bestuurder van Zorgcentrum Catherine, heeft zorg verleend aan de heer [betrokkene] (verder: [betrokkene]) tot aan diens overlijden op 1 mei 2017.

[betrokkene] had een ziektekostenverzekering bij Zilveren Kruis. Dit was een naturapolis.

De op deze verzekeringsovereenkomst van toepassing zijnde Voorwaarden basisverzekeringen en aanvullende verzekeringen geldend vanaf 1 januari 2016 (verder: de polisvoorwaarden 2016) luiden - voor zover hier relevant - als volgt:

1. Voor zittend ziekenvervoer (met het openbaar vervoer, (meerpersoons) taxivervoer of eigen auto) en/of vervoer van een begeleider moeten wij u vooraf toestemming hebben gegeven

1. een ziekenhuis;

2. een zelfstandig behandelcentrum of

3. de praktijk aan huis van een medisch specialist (extramuraal) verbonden aan een op grond van de Wet toelating zorginstellingen (Wtzi) toegelaten instelling. (…)

Voorwaarden voor het recht op medisch specialistische zorg

1. U moet zijn doorverwezen door een huisarts (…)

De Voorwaarden basisverzekeringen en aanvullende verzekeringen geldend vanaf 1 januari 2017 (verder: de polisvoorwaarden 2017) luiden - voor zover relevant en anders luidend dan de polisvoorwaarden 2016 -:

Zorgcentrum Catherine was geen gecontracteerde zorgaanbieder van Zilveren Kruis.

[betrokkene] heeft geen vergoeding ontvangen van Zilveren Kruis voor de zorgkosten van de door Zorgcentrum Catherine gestelde verleende zorg.

Zorgcentrum Catherine heeft Zilveren Kruis gedagvaard en gevorderd aan haar te betalen een bedrag van € 270.069,65 aan hoofdsom, vermeerderd met buitengerechtelijke incassokosten, de wettelijke handelsrente en de proceskosten.

Zorgcentrum Catherine heeft - samengevat - het volgende aan haar vordering ten grondslag gelegd. [betrokkene] was verzekerd bij Zilveren Kruis en had daarmee recht op vergoeding van de kosten van de door Zorgcentrum Catherine aan hem verleende palliatieve zorg. Door niet uit te keren heeft Zilveren Kruis in strijd gehandeld met haar verplichting om aan haar verzekerden een vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg te betalen en met de op haar rustende zorgplicht. Dat is onrechtmatig jegens Zorgcentrum Catherine. Bovendien is Zilveren Kruis ongerechtvaardigd verrijkt door de zorgkosten van Zorgcentrum Catherine niet te betalen, althans is er sprake van onverschuldigde betaling. Daarnaast is Zilveren Kruis op grond van zaakwaarneming gehouden de zorgkosten aan Zorgcentrum Catherine te betalen.

Zilveren Kruis heeft verweer gevoerd dat strekt tot afwijzing van de vordering van Zorgcentrum Catherine.

De rechtbank heeft in het bestreden vonnis de vordering van Zorgcentrum Catherine afgewezen. Samengevat heeft de rechtbank geoordeeld dat niet kan worden vastgesteld dat Zilveren Kruis kosten van de door Zorgcentrum Catherine verleende zorg aan [betrokkene] had moeten vergoeden en zo ja, tot welk bedrag en dat er bovendien op grond van de polisvoorwaarden geen aanspraak van Zorgcentrum Catherine op Zilveren Kruis bestaat en dat Zilveren Kruis niet onrechtmatig jegens Zorgcentrum Catherine heeft gehandeld door hieraan vast te houden. Ook de overige door Zorgcentrum Catherine gestelde grondslagen heeft de rechtbank verworpen.

Zorgcentrum Catherine is in hoger beroep gekomen van het vonnis van de rechtbank en vordert het vonnis te vernietigen en haar vordering alsnog toe te wijzen. Haar vordering luidt na eiswijziging: primair betaling van een bedrag van € 248.424,42 (incl. btw), subsidiair € 205.309,44 (ex. btw), te vermeerderen met de wettelijke handelsrente vanaf 6 november 2019, de vervoerskosten van € 813,10 en de buitengerechtelijke incassokosten van € 3.017,12 (incl. btw) respectievelijk € 3.389,87 (ex. btw), met veroordeling van Zilveren Kruis in de proceskosten in beide instanties.

De door Zorgcentrum Catherine aangevoerde grieven houden in de kern het volgende in.

• De rechtbank heeft ten onrechte geoordeeld dat in de situatie van [betrokkene] niet is voldaan aan de voorwaarden voor een aanspraak op vergoeding van de zorgkosten. De door Zorgcentrum Catherine verleende zorg voldeed wel degelijk aan de daaraan gestelde eisen en normen en de door Zorgcentrum Catherine verstrekte informatie is voldoende om te kunnen beoordelen dat de gestelde bestede uren daadwerkelijk aan verzekerde zorg voor [betrokkene] zijn besteed en ook hoeveel daarvoor aan hem in rekening is gebracht. (grief 1 en 2)

• [betrokkene] heeft op 1 mei 2016 een zorgovereenkomst gesloten met Zorgcentrum Catherine en hij heeft vervolgens zijn vordering op Zilveren Kruis ter zake van de vergoeding van de zorgkosten gecedeerd aan Zorgcentrum Catherine. [betrokkene] heeft hiervan mededeling gedaan aan Zilveren Kruis bij brief van 24 april 2017. Vanwege deze cessie heeft Zorgcentrum Catherine de zorgkosten rechtstreeks gedeclareerd aan Zilveren Kruis. Door de zorgkosten niet aan Zorgcentrum Catherine te vergoeden, handelt Zilveren Kruis dan ook in strijd met de artikelen 11 lid 1 en 13 lid 1 Zorgverzekeringswet en daarmee onrechtmatig jegens Zorgcentrum Catherine. (grief 1 en 3)

• Zorgcentrum Catherine heeft haar vorderingen subsidiair gebaseerd op ongerechtvaardigde verrijking en meer subsidiair op onverschuldigde betaling. Ten onrechte heeft de rechtbank overwogen dat ook deze gestelde grondslagen niet slagen. (grief 4)

Zilveren Kruis heeft de grieven gemotiveerd bestreden en aanspraak gemaakt op een proceskostenvergoeding ter hoogte van driemaal het liquidatietarief.

Naar het oordeel van het hof is de zorg die Zorgcentrum Catherine stelt aan [betrokkene] te hebben verleend en waarvoor zij betaling vordert van Zilveren Kruis, niet aan te merken als verzekerde zorg in de zin polisvoorwaarden, zodat grief 2 en (het daarop betrekking hebbende gedeelte van) grief 1 falen. Hierna wordt uitgelegd waarom.

Zorgcentrum Catherine heeft gesteld aanvankelijk, vanaf 2 mei 2016, [betrokkene] te hebben verzorgd in diens eigen huis. Voor dergelijke extramurale zorg is op grond van artikel 28 van de polisvoorwaarden een indicatiestelling nodig van een wijkverpleegkundige (niveau 5) en dient er een zorgplan te worden opgesteld. Beide ontbreken, zo staat tussen partijen vast. Anders dan Zorgcentrum Catherine betoogt, valt niet in te zien dat en waarom Zilveren Kruis in strijd met de wet zou handelen door in de situatie van [betrokkene] een indicatiestelling door een wijkverpleegkundige als voorwaarde voor vergoeding te stellen.

Vanaf augustus 2016 heeft Zorgcentrum Catherine, zo stelt zij, [betrokkene] behandeld in haar eigen verpleeghuis. Feitelijk kwam het er op neer, zo staat tussen partijen vast, dat [betrokkene] verbleef in de bovenwoning van [indirect bestuurder]. Hij was op dat moment haar enige patiënt. Op de foto’s die Zorgcentrum Catherine heeft overgelegd, ligt [betrokkene] op de bank in de huiskamer van [indirect bestuurder]. Wat daar verder van zij, volgens artikel 29 van de polisvoorwaarden (2016 en 2017) is om aanspraak te kunnen maken op vergoeding van intramurale verpleging onder meer een doorverwijzing door de huisarts vereist. Er heeft in het geval van [betrokkene] geen doorverwijzing door de huisarts plaatsgevonden. In het dossier bevindt zich slechts een verklaring van de huisarts van [betrokkene] gedateerd op 5 mei 2017, waarin deze aangeeft dat [betrokkene] vanaf 25 april 2016 tot aan diens overlijden op 1 mei 2017, volledig is begeleid door Zorgcentrum Catherine. Dit is, het spreekt voor zich, geen doorverwijzing door de huisarts zoals bedoeld in de polisvoorwaarden.

Dit betekent dat de door Zorgcentrum Catherine gestelde zorg alleen al op voornoemde gronden niet is aan te merken als verzekerde zorg die voor vergoeding in aanmerking komt. Ook als [betrokkene] zelf (althans zijn erfgenamen) Zilveren Kruis zou hebben aangesproken om deze kosten te vergoeden, was Zilveren Kruis dus niet gehouden hiertoe over te gaan.

De kosten van taxivervoer komen onder de verzekeringsovereenkomst van [betrokkene] voor vergoeding in aanmerking op - onder meer - de voorwaarde dat hiervoor vooraf toestemming is gevraagd en gegeven (artikel 19.2 van de polisvoorwaarden). Dat is hier niet gebeurd. Zorgcentrum Catherine heeft niet gesteld, laat staan onderbouwd, op grond waarvan deze kosten desondanks onder de dekking van de verzekering zouden moeten vallen.

Ook de twee andere door Zorgcentrum Catherine aangevoerde grondslagen van haar vorderingen snijden geen hout. Van ongerechtvaardigde verrijking is geen sprake. Voorwaarde voor een geslaagd beroep op ongerechtvaardigde verrijking is onder meer dat degene tot wie zich deze actie richt een voordeel heeft behaald of een nadeel heeft afgewend (artikel 6:212 BW). Zoals de rechtbank terecht heeft overwogen kan niet worden vastgesteld dat Zilveren Kruis een bedrag aan [betrokkene] had moeten betalen, zodat er van een voordeel of afgewend nadeel aan de zijde van Zilveren Kruis geen sprake kan zijn. Hetzelfde geldt voor het meer subsidiaire beroep van Zorgcentrum Catherine op onverschuldigde betaling als bedoeld in 6:203 BW; de gestelde verleende zorg door Zorgcentrum Catherine was geen verzekerde zorg en er is dus geen sprake geweest van enige prestatie (of betaling) jegens Zilveren Kruis. Dit betekent dat grief 4 eveneens faalt.

Gezien voornoemd oordeel wordt niet toegekomen aan nadere bewijslevering door Zorgcentrum Catherine en kunnen de overige weren van Zilveren Kruis onbesproken blijven.

De conclusie is dat het hoger beroep van Zorgcentrum Catherine niet slaagt. Daarom zal het hof het vonnis bekrachtigen. Het hof zal Zorgcentrum Catherine als de in het ongelijk gestelde partij veroordelen in de proceskosten van het hoger beroep. Zilveren Kruis heeft aanspraak gemaakt op de proceskostenvergoeding ter hoogte van driemaal het liquidatietarief. Het hof oordeelt hierover als volgt. Er is een recht op volledige vergoeding van proceskosten – of anderszins een hoger bedrag dan éénmaal het liquidatietarief – indien sprake is van onrechtmatig procederen danwel misbruik van procesrecht. Hiervan is sprake indien het instellen van de vordering, of in dit geval: appel, gelet op de evidente ongegrondheid ervan in verband met de betrokken belangen van de wederpartij, achterwege had behoren te blijven. De eiser moet zijn vordering gebaseerd hebben op feiten en omstandigheden waarvan hij de onjuistheid kende dan wel behoorde te kennen of op stellingen waarvan hij op voorhand moest begrijpen dat deze geen kans van slagen hadden. Bij het aannemen van misbruik van procesrecht of onrechtmatig handelen door het aanspannen van een procedure past terughoudendheid, gelet op het recht op toegang tot de rechter dat mede gewaarborgd wordt door artikel 6 EVRM. Gelet op de terughoudendheid die daarbij past, is het hof van oordeel dat in het onderhavige appel niet is gebleken van zodanig misbruik van procesrecht of onrechtmatig handelen.